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Das was unsere Praxis ...
Team
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Das was unsere Praxis ...
Der Prozess des CR ist so umfassend, dass er ganze Bücher füllt (siehe unten). Um dennoch eine Idee des gar nicht mal so selbstverständlichen CR-Prozesses zu bekommen, soll dieser Artikel Einblicke geben und ein paar Fragen aufwerfen. Der Prozess des Auseinandersetzens mit eigenen Denkmustern nennt sich Metakognition.
CR-Modelle
Hypothetisch-deduktives (oder scientific) Reasoning (HDR)
Das CR kann sich in vielerlei Modellen bewegen. Das für PhysiotherapeutInnen geläufigste Modell ist das hypothetisch-deduktive (oder scientific) Reasoning (HDR). Anhand von Assessments erstellt der Therapeut eine Hypothese. Diese wird mittels weiterer Testungen verifiziert oder falsifiziert. Aus einem „Wenn-Dann-Baum“ entwickelt sich so letzten Endes eine physiotherapeutische Diagnose und deren Behandlung. Bei komplexen Beschwerdebildern, wie es häufig beispielsweise bei Schmerzsyndromen der Fall ist, kommt das HDR an seine Grenzen.
Narratives (oder psychosoziale) Reasoning (NR)
Das narrative (oder psychosoziale) Reasoning (NR) wird auch als Gegenteil des HDRs beschrieben. In einem interaktiven Prozess zwischen Patienten und Therapeuten wird versucht, die persönliche Sichtweise auf das Problem darzustellen und individuell Lösungen zu finden.
PhysiotherapeutInnen bewegen sich zwischen HDR und NR. Um Befunde und Zielsetzung sichtbar zu machen, eignet sich das ICF-Modell, welches sich mittlerweile als physiotherapeutisches Standardmodell etabliert.
Gedankenanstoß
Welche Modelle nutzen Sie in der Therapie?
Vor- und Nachteile „Experte“ zu sein
Jahrelange Erfahrung im Umgang mit PatientInnen schult das CR. Ein Experte ist in der Lage, auftretende Muster zu erkennen und so schneller zu einer Entscheidungsfindung zu gelangen. Berufsanfänger stellen mehr Fragen als Experten, um schlussendlich zum selben Ergebnis zu gelangen.
Allerdings birgt das Expertentum auch Risiken. Experten neigen dazu, sich neuen Erkenntnissen zu verschließen. Ohne Abgleich mit der Evidenz droht Experten die Gefahr, dieselben Fehler wieder und wieder zu machen und dennoch von der eigenen guten Arbeit überzeugt zu sein. Ein wahrer Experte entwickelt Mechanismen, um regelmäßig seine Fehlerquellen aufzudecken.
Gedankenanstoß
Nutzen Sie Muster, um schneller eine Entscheidung zu finden? Haben Sie aufgrund dieser Muster schon einmal Dinge übersehen oder falsch eingeschätzt? Sind die Muster, die Sie erkennen, noch mit der Evidenz in Einklang zu bringen?
Kultur
Die westliche Medizin orientiert sich am Bild des Menschen als Maschine. Schon in der biblischen Schöpfungsgeschichte wird der Mensch aus Lehm „hergestellt“. Auch die Industrialisierung prägte das Bild der Maschine Mensch, die einen Optimal-Zustand besitzt und beispielsweise durch Reparatur diesen auch immer wieder erreichen kann. Der Fokus lag lange darauf, das Krankmachende zu beseitigen.
Einen Gegenentwurf stellt das ICF dar. Im salutogenetischen Modell versucht es, Faktoren zu suchen, die das Individuum gesünder machen. Auch religiöse Ansichten von Therapeut und Patient spielen eine Rolle im CR.
Der Kulturbegriff geht eng mit der Sprache, die wir in der Therapie und in unserem Denken benutzen, einher. Metaphern, wie beispielsweise Gelenke als geölte Scharniere zu bezeichnen, können hilfreich in der Kommunikation sein, aber verändern auch unser Verhalten und das unserer PatientInnen.
Gedankenanstoß
Welche Kultur prägt Ihr Clinical Reasoning? Welche Kultur haben Ihre PatientInnen verinnerlicht? Wie verändern die Metaphern, die Sie nutzen, Ihr Clinical Reasoning?
Shared Decision Making
Bei einer patientenzentrierten Behandlung stehen die Bedürfnisse, die Erfahrungen und die individuelle Zielsetzung des Patienten im Vordergrund. Hier sind Konflikte im CR-Prozess vorprogrammiert. Es ist wichtig, zunächst nicht die eigenen Idealvorstellungen auf den Patienten zu übertragen. Nicht jeder Mensch muss Muskeln aus Stahl besitzen, um glücklich zu sein – auch wenn dies vielleicht beim ein oder anderen Therapeuten der Fall sein mag. Ein „Ich muss in meinem Alter keine Treppe mehr steigen können“ ist gegebenenfalls zu akzeptieren.
Gedankenanstoß
Stellen Sie immer die Zielsetzung des Patienten in den Vordergrund? Wo liegt eigentlich die Grenze zwischen Motivieren, Inspirieren und Eingriff in die persönliche Freiheit selbst zu entscheiden?
Ethik
Zunächst einmal sollten allen PhysiotherapeutInnen die ethischen Prinzipien der WCPT als Orientierungspfeiler geläufig sein.
Während der therapeutischen Tätigkeit kollidieren oftmals unsere Werte und Vorstellungen mit denen unserer PatientInnen; aber auch mit denen unserer sozialen Umgebung, etwa unseres Arbeitgebers oder noch größer gedacht, mit den Werten unserer Gesellschaft. Ethisches Handeln im Gesundheitssystem kostet viel Energie. Es ist unabdingbar für professionelles Handeln, aber führt immer wieder zu Konflikten:
Beispiel 1:
Bereits nach drei Behandlungen ist der Patient zufrieden und braucht keine weiteren Einheiten mehr. Ihr Chef hat aber bereits mehrfach gesagt, dass es wirtschaftlich unabdingbar ist, Patienten zu binden und möglichst viele Behandlungen aus den einzelnen Fällen herauszuholen, da er sonst die Mitarbeitenden nicht bezahlt bekommt. Die Therapie vorzeitig zu beenden entspricht den ethischen Prinzipien der WCPT. Zudem ist es unsolidarisch im Gesundheitssystem mehr zu behandeln als notwendig. Andererseits fühlen sie sich ihrem Arbeitgeber und ihren KollegInnen verpflichtet. Wie handeln Sie?
Beispiel 2:
Ein Patient erwartet von Ihnen, dass sie eine Therapiemaßnahme anwenden, deren Effektivität wissenschaftlich widerlegt ist. Er würde die Behandlung auch zusätzlich aus eigener Tasche bezahlen. Bieten Sie die Behandlung an?
Beispiel 3:
Ein Arzt verschreibt eine Maßnahme, die nach aktuellem wissenschaftlichem Kenntnisstand nicht indiziert ist. Dem Heilmittelkatalog entsprechend, bitten Sie den Arzt die Verordnung zu ändern. Der Arzt weigert sich. Wie handeln Sie?
Tägliches Reflektieren zur Routine machen
Lernen auch mal laut zu denken, diese Gedanken zu reflektieren, sie mit der Evidenz und dem eigenen moralischen Kompass abzugleichen, sichert ein tägliches Verbessern des eigenen Clinical Reasoning Prozesses.
Wenn dieser Artikel mehr Fragen aufwirft, als er beantworten konnte, hat er sein Ziel erreicht.
Daniel Bombien / physio.de
Buchempfehlungen
Beate Klemme, Gaby Siegmann
Clinical Reasoning: Therapeutische Denkprozesse lernen
Thieme, 2. Auflage
19,99 Euro
ISBN-13: 978-3131418029
Joy Higgs, Mark A Jones, Stephen Loftus, Nicole Christensen
Clinical Reasoning in the Health Care Profession
Butterworth-Heinemann
54,83 Euro
ISBN-13: 978-0750688857
Marc Jones, Darren A. Rivett
Clinical Reasoning in Musculosceletal Practice
Elsevier
49,99 Euro
ISBN-13: 978-0702059766
Clinical ReasoningBegriffsklärungICF
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Spock schrieb:
thumbsup
2 Fragen dazu:
-Was hat nun der biblische Schöpfungsbericht ausgerechnet mit westlichem Denken zu tun ? Ist doch eher das Gegenteil
- dieser Aufruf: (zitat) "Bei einer patientenzentrierten Behandlung stehen die Bedürfnisse, die Erfahrungen und die individuelle Zielsetzung des Patienten im Vordergrund. [...]Es ist wichtig, zunächst nicht die eigenen Idealvorstellungen auf den Patienten zu übertragen."
Das finde ich super und eine Grundlage allen Handelns. Leider seit einem Jahr komplett außer Kraft gesetzt. Vielleicht nicht so sehr in der Therapie (da aber auch ein bisschen - denn ich unterliegen Sachzwängen, die die Therapie nicht mehr optimal an den Patienten anpassen können). In der Fläche existiert aber das "individuelle Bedürfnis" nicht mehr, sondern das Gesundheitsdiktat.
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Susulo schrieb:
Schöner Artikel, sehr gut sogar!
2 Fragen dazu:
-Was hat nun der biblische Schöpfungsbericht ausgerechnet mit westlichem Denken zu tun ? Ist doch eher das Gegenteil
- dieser Aufruf: (zitat) "Bei einer patientenzentrierten Behandlung stehen die Bedürfnisse, die Erfahrungen und die individuelle Zielsetzung des Patienten im Vordergrund. [...]Es ist wichtig, zunächst nicht die eigenen Idealvorstellungen auf den Patienten zu übertragen."
Das finde ich super und eine Grundlage allen Handelns. Leider seit einem Jahr komplett außer Kraft gesetzt. Vielleicht nicht so sehr in der Therapie (da aber auch ein bisschen - denn ich unterliegen Sachzwängen, die die Therapie nicht mehr optimal an den Patienten anpassen können). In der Fläche existiert aber das "individuelle Bedürfnis" nicht mehr, sondern das Gesundheitsdiktat.
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