Re: Absetzung Hausbesuche Rückwirkend ab dem 07.08.2017 AOK Bayern

Guten Abend, aufgrund einer nachgelagerten Prüfung hat mir die AOK Bayern Rückwirkend 2500€ abgezogen.
Kurz zum Sachverhalt:
Pat 80 Jahre befindet sich seit Jahren in einem sehr schlechten gesundheitlichem Zustand.
Er bekommt seit 2017 regelmäßig je ein Rezept mit MLD45 mit HB und KG mit HB verordnet.Diese außerhalb des Regelfall laufen.
Da der Gesundheitszustand dieses Patienten so massiv eingeschränkt ist können wir unmöglich beide Heilmittel an einem Tag durchführen und haben dies seit 2017 auf mehrere Tage verteilt.
So jetzt kommt der Knaller,
die AOK schreibt :liegen dem Versicherten mehrere Verordnungen mit verordnetem Hausbesuch vor, ist dies im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebot angezeigt, die Durchführung am einen Tag einzuplanen und den Hausbesuch nur in einer Verordnung abzurechnen.
Das ist natürlich auch im unserem Sinne, aber leider war dies in diesem Fall nicht möglich gewesen und jetzt haben wir für unsere Ehrlichkeit die Quittung von 2500€ bekommen.
Was würdet ihr in diesem Fall machen?
Vielen Dank und ein schönes Wochenende
Widerspruch: aufgrund des Gesundheitszustandes war es nicht möglich, beide Behandlungen in zeitlichen Zusammenhang auszuführen.

Idealerweise besprichst du den Fall proaktiv mit dem verordnenden Arzt, welcher ggf. im Rahmen deines Widerspruchs ebenfalls um eine Stellungnahme gebeten wird.

Stressvermeidung in der Zukunft: in ähnlichen Fällen vorab eine kurze Mitteilung an die GKV, mit der Bitte um Bestätigung.



1-mal bearbeitet. Zuletzt am 10.7.20 21:52.
Vielen Dank für schnelle Anwort.
Kann man das irgendwo nachlesen das man Hausbesuche nicht splitten darf?
In diesem Fall geht es leider nicht anders, für uns wäre es organisatorisch an einem Tag viel entspannter.
Das Wirtschaftlichkeitsgebot impliziert, das HB so zusammenhängend auszuführen sind, das nur eine Anfahrt nötig ist.

Davon abweichend kann es medizinische Gründe (wie in diesem Fall) geben wegen denen das Wirtschaftlichkeitsgebot nachrangig ist, oder organisatorische Gründe (z.B. MLD und KG-ZNS, wenn kein Therapeut verfügbar ist der beides leisten darf).
Was steht in den Rahmenverträgen drin?

Darf die Krankenkasse überhaupt von 2017 noch kürzen?

Gilt nicht schon die 6 Monate oder 1 Jahr ab Rechnungsstellung eine Kürzung erfolgen darf, danach verjährt ?



1-mal bearbeitet. Zuletzt am 10.7.20 22:45.
Nickiiiii schrieb am 10.7.20 22:45:
Was steht in den Rahmenverträgen drin?

Darf die Krankenkasse überhaupt von 2017 noch kürzen?

Gilt nicht schon die 6 Monate oder 1 Jahr ab Rechnungsstellung eine Kürzung erfolgen darf, danach verjährt ?

Offenbar bist Du kein PI.
Jeder PI hat vor der Kassenzulassung die Rahmenverträge anerkannt (und hoffentlich auch gelesen).
Dort sind jeweils die Verjährungsfristen benannt.

Z.B. AOK Bayer:
"Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Nach
§ 45 SGB I gilt für den Vergütungsanspruch eine Verjährungsfrist von 4 Jahren nach Ablauf des
Kalenderjahres, in dem die Behandlungsserie beendet wurde. Für die Rückforderung von sachlich und rechnerisch geprüften Zahlungen beginnt die 4-Jahres-Frist nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem gezahlt wurde.
"
LeviathanPT schrieb am 10.7.20 23:13:
Nickiiiii schrieb am 10.7.20 22:45:
Was steht in den Rahmenverträgen drin?

Darf die Krankenkasse überhaupt von 2017 noch kürzen?

Gilt nicht schon die 6 Monate oder 1 Jahr ab Rechnungsstellung eine Kürzung erfolgen darf, danach verjährt ?

Offenbar bist Du kein PI.
Jeder PI hat vor der Kassenzulassung die Rahmenverträge anerkannt (und hoffentlich auch gelesen).
Dort sind jeweils die Verjährungsfristen benannt.

Z.B. AOK Bayer:
"Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Nach
§ 45 SGB I gilt für den Vergütungsanspruch eine Verjährungsfrist von 4 Jahren nach Ablauf des
Kalenderjahres, in dem die Behandlungsserie beendet wurde. Für die Rückforderung von sachlich und rechnerisch geprüften Zahlungen beginnt die 4-Jahres-Frist nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem gezahlt wurde.
"


Dann haben die Verbände wieder tolle Arbeit geleistet mit ihren Verträgen... Sitzt man 4 Jahre auf Bomben wie z. B.

Hier z. B. Was unsere Kollegen aus der Ergo seit 2017 haben...
1 Jahresfrist

,, Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen
Prüfung. Etwaige Differenzen aus den bisherigen Abrechnungen können dabei
verrechnet werden. Sie sind vorher mit dem Zugelassenen zu klären.
(8) Die rechnerischen und sonstigen Unrichtigkeiten können beiderseits innerhalb
von einem Jahr nach Eingang der Rechnung geltend gemacht werden. Bei
Falschabrechnungen für nicht oder nicht vertragsgerecht erbrachte und
abgerechnete Leistungen beginnt die Frist erst nach Kenntnis dieses
Sachverhaltes zu laufen. ''
@ simon

Bestätigung vom Arzt anfordern, das beide Behandlungen in Folge, dem Patienten nicht zumutbar sind / und waren und somit getrennt durchgeführt werden müssen.

Will die Kasse davon nichts wissen, dann eben beide Behandlungen nacheinander durchführen, sollte der Patient eine Überlastung zeigen, sofort die diensthabende Schwester rufen und dies protokollieren lassen. Das dann an die Kasse schicken, nicht an den Sachbearbeiter, sondern immer an den Vorstandsvorsitzenden!! Du wirst dann schnell Antwort bekommen. Evtl. noch die Beschwerde der Angehörigen beilegen, das der Therapeut die liebe Mamma malträtiert und überfordert hat.



2-mal bearbeitet. Zuletzt am 11.7.20 11:51.
Liebe(r) Nickiiiii,
die von LeviathanPT zitierten gesetzlichen Verjahrungsbestimmungen haben erst einmal gar nichts mit den Berufsverbänden zu tun und gelten für die wechselseitigen Ansprüche zwischen den beiden hier maßgeblichen Vertragspartnern AOK Bayern und Leistungserbringer. Somit kann zu Gunsten eines Physiotherapeuten eine "liegengebliebene" Verordnung von 2017 von einem bayerischen Physiotherapeuten auch heute noch mit den sog. RVO-Kassen abgerechnet werden, was sicherlich kein Schaden ist.
Ob, inwieweit und unter welchen Voraussetzungen eine gesetzliche Verjährungsbestimmung wie hier im § 45 SGB I vertraglich erheblich verkürzt werden kann (so z. B. im Rahmenvertrag mit dem VdEK auf 1 Jahr), ist eine juristische Frage. Nach meiner Kenntnis kann z. B. die allgemeine 3-jährige Verjährungsfrist des BGB nicht vertraglich ausbedungen (verkürzt) werden.

Walli :-|
Hatten denn beide Therapeuten/ innen lymphdrainage als Zertifikat ?
W. Stangner schrieb am 11.7.20 18:36:
Liebe(r) Nickiiiii,
die von LeviathanPT zitierten gesetzlichen Verjahrungsbestimmungen haben erst einmal gar nichts mit den Berufsverbänden zu tun und gelten für die wechselseitigen Ansprüche zwischen den beiden hier maßgeblichen Vertragspartnern AOK Bayern und Leistungserbringer. Somit kann zu Gunsten eines Physiotherapeuten eine "liegengebliebene" Verordnung von 2017 von einem bayerischen Physiotherapeuten auch heute noch mit den sog. RVO-Kassen abgerechnet werden, was sicherlich kein Schaden ist.
Ob, inwieweit und unter welchen Voraussetzungen eine gesetzliche Verjährungsbestimmung wie hier im § 45 SGB I vertraglich erheblich verkürzt werden kann (so z. B. im Rahmenvertrag mit dem VdEK auf 1 Jahr), ist eine juristische Frage. Nach meiner Kenntnis kann z. B. die allgemeine 3-jährige Verjährungsfrist des BGB nicht vertraglich ausbedungen (verkürzt) werden.

Walli :-|

Naja, die jeweiligen Verträge mit den Kassen werden durch die Berufsverbände abgeschlossen und verhandelt.
Somit hat das selbstverständlich sehr viel mit den Berufsverbänden zu tun.
Meine AOK (Westf-Lippe) hat z.B. nur 12 Monate Beanstandungsfrist (verhandelt und abgeschlossen durch IFK, ZVK und LNWK).
Der Arzt kann auch (auf beiden VO!) vermerken, daß die Therapien aufgrund des Zustandes des Patienten nicht an einem Tag erbracht werden dürfen. Hatte selbiges mal bei einer adipösen 150kg-Patientin, 1h MLD und hinterher KG. Habe ich bei der ersten Abr. selbst auf VO vermerkt (cordiopulmonale Last), wurde natürlich nicht berücksichtigt, sondern abgezogen.
Nettes Tel. mit der Kasse und es wurde mit der nä.Abr. bezahlt. Ich wollte mich aber nicht darauf verlassen, daß es der nächste Sachbearbeiter auch so sieht und habe es den Arzt aufs Rez. schreiben lassen (med. Begründung) und selbst auf der RS unten auf den 2 Zeilen nochmal vermerkt. Das klappte dann.

Wobei :]/ Du schriebst, Rückforderung. Das heißt, erstmal haben Sie es ja bezahlt... Wie begründen die dir den plötzlichen Sinneswandel für (wahrscheinlich auch noch) mehrere Rezepte in Folge?? Wenn es doch erstmal nix zu beanstanden gab?
Neuling schrieb am 20.7.20 16:50:
Der Arzt kann auch (auf beiden VO!) vermerken, daß die Therapien aufgrund des Zustandes des Patienten nicht an einem Tag erbracht werden dürfen. Hatte selbiges mal bei einer adipösen 150kg-Patientin, 1h MLD und hinterher KG. Habe ich bei der ersten Abr. selbst auf VO vermerkt (cordiopulmonale Last), wurde natürlich nicht berücksichtigt, sondern abgezogen.
Nettes Tel. mit der Kasse und es wurde mit der nä.Abr. bezahlt. Ich wollte mich aber nicht darauf verlassen, daß es der nächste Sachbearbeiter auch so sieht und habe es den Arzt aufs Rez. schreiben lassen (med. Begründung) und selbst auf der RS unten auf den 2 Zeilen nochmal vermerkt. Das klappte dann.

Wobei :]/ Du schriebst, Rückforderung. Das heißt, erstmal haben Sie es ja bezahlt... Wie begründen die dir den plötzlichen Sinneswandel für (wahrscheinlich auch noch) mehrere Rezepte in Folge?? Wenn es doch erstmal nix zu beanstanden gab?

Das ist kein Sinneswandel.
Die AOK Bayern kann vier Jahre rückwirkend VOs beanstanden.
               
Guten Abend, aufgrund einer nachgelagerten Prüfung hat mir die AOK Bayern Rückwirkend 2500€ abgezogen.
Kurz zum Sachverhalt:
Pat 80 Jahre befindet sich seit Jahren in einem sehr schlechten gesundheitlichem Zustand.
Er bekommt seit 2017 regelmäßig je ein Rezept mit MLD45 mit HB und KG mit HB verordnet.Diese außerhalb des Regelfall laufen.
Da der Gesundheitszustand dieses Patienten so massiv eingeschränkt ist können wir unmöglich beide Heilmittel an einem Tag durchführen und haben dies seit 2017 auf mehrere Tage verteilt.
So jetzt kommt der Knaller,
die AOK schreibt :liegen dem Versicherten mehrere Verordnungen mit verordnetem Hausbesuch vor, ist dies im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebot angezeigt, die Durchführung am einen Tag einzuplanen und den Hausbesuch nur in einer Verordnung abzurechnen.
Das ist natürlich auch im unserem Sinne, aber leider war dies in diesem Fall nicht möglich gewesen und jetzt haben wir für unsere Ehrlichkeit die Quittung von 2500€ bekommen.
Was würdet ihr in diesem Fall machen?
Vielen Dank und ein schönes Wochenende
               
Widerspruch: aufgrund des Gesundheitszustandes war es nicht möglich, beide Behandlungen in zeitlichen Zusammenhang auszuführen.

Idealerweise besprichst du den Fall proaktiv mit dem verordnenden Arzt, welcher ggf. im Rahmen deines Widerspruchs ebenfalls um eine Stellungnahme gebeten wird.

Stressvermeidung in der Zukunft: in ähnlichen Fällen vorab eine kurze Mitteilung an die GKV, mit der Bitte um Bestätigung.



1-mal bearbeitet. Zuletzt am 10.7.20 21:52.
               
Vielen Dank für schnelle Anwort.
Kann man das irgendwo nachlesen das man Hausbesuche nicht splitten darf?
In diesem Fall geht es leider nicht anders, für uns wäre es organisatorisch an einem Tag viel entspannter.
               
Das Wirtschaftlichkeitsgebot impliziert, das HB so zusammenhängend auszuführen sind, das nur eine Anfahrt nötig ist.

Davon abweichend kann es medizinische Gründe (wie in diesem Fall) geben wegen denen das Wirtschaftlichkeitsgebot nachrangig ist, oder organisatorische Gründe (z.B. MLD und KG-ZNS, wenn kein Therapeut verfügbar ist der beides leisten darf).
               
Was steht in den Rahmenverträgen drin?

Darf die Krankenkasse überhaupt von 2017 noch kürzen?

Gilt nicht schon die 6 Monate oder 1 Jahr ab Rechnungsstellung eine Kürzung erfolgen darf, danach verjährt ?



1-mal bearbeitet. Zuletzt am 10.7.20 22:45.
               
Nickiiiii schrieb am 10.7.20 22:45:
Was steht in den Rahmenverträgen drin?

Darf die Krankenkasse überhaupt von 2017 noch kürzen?

Gilt nicht schon die 6 Monate oder 1 Jahr ab Rechnungsstellung eine Kürzung erfolgen darf, danach verjährt ?

Offenbar bist Du kein PI.
Jeder PI hat vor der Kassenzulassung die Rahmenverträge anerkannt (und hoffentlich auch gelesen).
Dort sind jeweils die Verjährungsfristen benannt.

Z.B. AOK Bayer:
"Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Nach
§ 45 SGB I gilt für den Vergütungsanspruch eine Verjährungsfrist von 4 Jahren nach Ablauf des
Kalenderjahres, in dem die Behandlungsserie beendet wurde. Für die Rückforderung von sachlich und rechnerisch geprüften Zahlungen beginnt die 4-Jahres-Frist nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem gezahlt wurde.
"
               
LeviathanPT schrieb am 10.7.20 23:13:
Nickiiiii schrieb am 10.7.20 22:45:
Was steht in den Rahmenverträgen drin?

Darf die Krankenkasse überhaupt von 2017 noch kürzen?

Gilt nicht schon die 6 Monate oder 1 Jahr ab Rechnungsstellung eine Kürzung erfolgen darf, danach verjährt ?

Offenbar bist Du kein PI.
Jeder PI hat vor der Kassenzulassung die Rahmenverträge anerkannt (und hoffentlich auch gelesen).
Dort sind jeweils die Verjährungsfristen benannt.

Z.B. AOK Bayer:
"Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen Prüfung. Nach
§ 45 SGB I gilt für den Vergütungsanspruch eine Verjährungsfrist von 4 Jahren nach Ablauf des
Kalenderjahres, in dem die Behandlungsserie beendet wurde. Für die Rückforderung von sachlich und rechnerisch geprüften Zahlungen beginnt die 4-Jahres-Frist nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem gezahlt wurde.
"


Dann haben die Verbände wieder tolle Arbeit geleistet mit ihren Verträgen... Sitzt man 4 Jahre auf Bomben wie z. B.

Hier z. B. Was unsere Kollegen aus der Ergo seit 2017 haben...
1 Jahresfrist

,, Alle Zahlungen erfolgen unter dem Vorbehalt der sachlichen und rechnerischen
Prüfung. Etwaige Differenzen aus den bisherigen Abrechnungen können dabei
verrechnet werden. Sie sind vorher mit dem Zugelassenen zu klären.
(8) Die rechnerischen und sonstigen Unrichtigkeiten können beiderseits innerhalb
von einem Jahr nach Eingang der Rechnung geltend gemacht werden. Bei
Falschabrechnungen für nicht oder nicht vertragsgerecht erbrachte und
abgerechnete Leistungen beginnt die Frist erst nach Kenntnis dieses
Sachverhaltes zu laufen. ''
               
@ simon

Bestätigung vom Arzt anfordern, das beide Behandlungen in Folge, dem Patienten nicht zumutbar sind / und waren und somit getrennt durchgeführt werden müssen.

Will die Kasse davon nichts wissen, dann eben beide Behandlungen nacheinander durchführen, sollte der Patient eine Überlastung zeigen, sofort die diensthabende Schwester rufen und dies protokollieren lassen. Das dann an die Kasse schicken, nicht an den Sachbearbeiter, sondern immer an den Vorstandsvorsitzenden!! Du wirst dann schnell Antwort bekommen. Evtl. noch die Beschwerde der Angehörigen beilegen, das der Therapeut die liebe Mamma malträtiert und überfordert hat.



2-mal bearbeitet. Zuletzt am 11.7.20 11:51.
               
Liebe(r) Nickiiiii,
die von LeviathanPT zitierten gesetzlichen Verjahrungsbestimmungen haben erst einmal gar nichts mit den Berufsverbänden zu tun und gelten für die wechselseitigen Ansprüche zwischen den beiden hier maßgeblichen Vertragspartnern AOK Bayern und Leistungserbringer. Somit kann zu Gunsten eines Physiotherapeuten eine "liegengebliebene" Verordnung von 2017 von einem bayerischen Physiotherapeuten auch heute noch mit den sog. RVO-Kassen abgerechnet werden, was sicherlich kein Schaden ist.
Ob, inwieweit und unter welchen Voraussetzungen eine gesetzliche Verjährungsbestimmung wie hier im § 45 SGB I vertraglich erheblich verkürzt werden kann (so z. B. im Rahmenvertrag mit dem VdEK auf 1 Jahr), ist eine juristische Frage. Nach meiner Kenntnis kann z. B. die allgemeine 3-jährige Verjährungsfrist des BGB nicht vertraglich ausbedungen (verkürzt) werden.

Walli :-|
               
Hatten denn beide Therapeuten/ innen lymphdrainage als Zertifikat ?
               
W. Stangner schrieb am 11.7.20 18:36:
Liebe(r) Nickiiiii,
die von LeviathanPT zitierten gesetzlichen Verjahrungsbestimmungen haben erst einmal gar nichts mit den Berufsverbänden zu tun und gelten für die wechselseitigen Ansprüche zwischen den beiden hier maßgeblichen Vertragspartnern AOK Bayern und Leistungserbringer. Somit kann zu Gunsten eines Physiotherapeuten eine "liegengebliebene" Verordnung von 2017 von einem bayerischen Physiotherapeuten auch heute noch mit den sog. RVO-Kassen abgerechnet werden, was sicherlich kein Schaden ist.
Ob, inwieweit und unter welchen Voraussetzungen eine gesetzliche Verjährungsbestimmung wie hier im § 45 SGB I vertraglich erheblich verkürzt werden kann (so z. B. im Rahmenvertrag mit dem VdEK auf 1 Jahr), ist eine juristische Frage. Nach meiner Kenntnis kann z. B. die allgemeine 3-jährige Verjährungsfrist des BGB nicht vertraglich ausbedungen (verkürzt) werden.

Walli :-|

Naja, die jeweiligen Verträge mit den Kassen werden durch die Berufsverbände abgeschlossen und verhandelt.
Somit hat das selbstverständlich sehr viel mit den Berufsverbänden zu tun.
Meine AOK (Westf-Lippe) hat z.B. nur 12 Monate Beanstandungsfrist (verhandelt und abgeschlossen durch IFK, ZVK und LNWK).
               
Der Arzt kann auch (auf beiden VO!) vermerken, daß die Therapien aufgrund des Zustandes des Patienten nicht an einem Tag erbracht werden dürfen. Hatte selbiges mal bei einer adipösen 150kg-Patientin, 1h MLD und hinterher KG. Habe ich bei der ersten Abr. selbst auf VO vermerkt (cordiopulmonale Last), wurde natürlich nicht berücksichtigt, sondern abgezogen.
Nettes Tel. mit der Kasse und es wurde mit der nä.Abr. bezahlt. Ich wollte mich aber nicht darauf verlassen, daß es der nächste Sachbearbeiter auch so sieht und habe es den Arzt aufs Rez. schreiben lassen (med. Begründung) und selbst auf der RS unten auf den 2 Zeilen nochmal vermerkt. Das klappte dann.

Wobei :]/ Du schriebst, Rückforderung. Das heißt, erstmal haben Sie es ja bezahlt... Wie begründen die dir den plötzlichen Sinneswandel für (wahrscheinlich auch noch) mehrere Rezepte in Folge?? Wenn es doch erstmal nix zu beanstanden gab?
               
Neuling schrieb am 20.7.20 16:50:
Der Arzt kann auch (auf beiden VO!) vermerken, daß die Therapien aufgrund des Zustandes des Patienten nicht an einem Tag erbracht werden dürfen. Hatte selbiges mal bei einer adipösen 150kg-Patientin, 1h MLD und hinterher KG. Habe ich bei der ersten Abr. selbst auf VO vermerkt (cordiopulmonale Last), wurde natürlich nicht berücksichtigt, sondern abgezogen.
Nettes Tel. mit der Kasse und es wurde mit der nä.Abr. bezahlt. Ich wollte mich aber nicht darauf verlassen, daß es der nächste Sachbearbeiter auch so sieht und habe es den Arzt aufs Rez. schreiben lassen (med. Begründung) und selbst auf der RS unten auf den 2 Zeilen nochmal vermerkt. Das klappte dann.

Wobei :]/ Du schriebst, Rückforderung. Das heißt, erstmal haben Sie es ja bezahlt... Wie begründen die dir den plötzlichen Sinneswandel für (wahrscheinlich auch noch) mehrere Rezepte in Folge?? Wenn es doch erstmal nix zu beanstanden gab?

Das ist kein Sinneswandel.
Die AOK Bayern kann vier Jahre rückwirkend VOs beanstanden.
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