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Rhythmus. Ziel ist es, sowohl für
die Pa...
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Im ersten Teil der Beitragsserie ging es um
- • die Grundlagen des subacromialen Schmerzsyndroms (SAPS),
Teil zwei betrachtete Risikofaktoren und Prävention.• warum die Wortwahl so wichtig ist,
• Fragestellungen zu operativer Versorgung und um
• die Notwendigkeit von Aufklärung.
Der dritte Teil befasste sich mit der Diagnostik und Verlaufskontrolle während der Therapie.
Dieser Artikel befasst sich nun mit der Effektivität nicht-operativer Behandlungsmethoden.
Kortisoninjektionen
In den ersten acht Wochen verringert eine Injektion mit Kortikosteroiden die Schmerzen und verbessert die Funktion deutlich effektiver als Placebo, Physiotherapie oder keine Behandlung. Allerdings auch dies nur statistisch signifikant. Eine klinisch relevante Verbesserung zeigte sich nicht. Dies bedeutet, die Reduktion von Schmerz oder Verbesserung von Funktion war zwar messbar, aber gleichzeitig so gering, dass sie den PatientInnen selbst kaum bis gar nicht auffiel.
Langfristig zeigt sich nicht einmal mehr diese statistische Signifikanz (Quelle).
Bedenkt man gleichzeitig die Risiken von Kortison auf die Sehnengesundheit, ist absolut von einer Injektion abzuraten.
Extrakorporale Stoßwelle
Zwar ist die hoch dosierte Stoßwelle effektiver als eine geringer dosierte Variante, doch zeigt sich weder im kurzfristigen noch langfristigen Ergebnis ein klinisch relevanter Effekt (Quelle). Weder die Intensität von Schmerzen oder Funktionsverluste, noch die Dauer der Beschwerden konnte durch diese Behandlung reduziert werden.
Positive Effekte, die während einer solchen Therapiestrategie zu beobachten waren, sind auf den natürlichen Genesungsverlauf zurückzuführen.
Medikamente
NSARs (Nicht Steroidale Anti Rheumatika) wie Ibuprofen, Diclofenac, Voltaren, Paracetamol, Arcoxia und Co sind effektiv in der Reduktion der Schmerzen (Quelle). Aber auch hier sind die vielen und schwerwiegenden Nebenwirkungen auf den gesamten Organismus zu bedenken. Daher sollten sie nur dann sehr kurzzeitig und so gering wie möglich dosiert angewendet werden.
Ultraschall
Ultraschalltherapie ist, wie in allen anderen Körperbereichen, vollständig wirkungslos bei Schulterbeschwerden.
Lasertherapie
Laserbehandlung zeigt sich effektiver als Ultraschall. Doch auch hier alles in einem rein statistisch signifikanten Bereich, aber nicht klinisch relevant.
Elektrotherapie
Auch Elektrotherapie zeigte sich, wie bei allen anderen muskuloskelettalen Schmerzsyndromen nicht effektiv bei der Behandlung von Schulterbeschwerden.
Akupunktur
Schulterbeschwerden lassen sich durch Akupunktur nicht verbessern. Wie auch bei allen anderen bisherig untersuchten Beschwerdebildern fällt die Akupunktur nicht klinisch relevant auf. Und wie bei nahezu allen Syndromen nicht mal statistisch signifikant. Es konnten höchsten Zeiteffekte erkannt werden, die dem natürlichen Genesungsverlauf entsprachen und nicht durch die Behandlung ausgelöst wurden (Quelle).
Physiotherapie
Die physiotherapeutische Behandlung sollte sich aus einem progressiven, aktiven Übungsprogramm mit Fokus auf alltagsspezifische Bewegungen der individuellen PatientInnen zusammensetzen (Quelle).
Die Übungen sollten so ausgewählt werden, dass sich daraus ein gezieltes Heimübungsprogramm ableitet. Übungen an „Maschinen“ sind daher weniger zu bevorzugen als Bewegungen mit freien Gewichten (Quelle).
Ein intensives, exzentrisch betontes Training der Bewegungsmuster, bei denen die Muskeln der Rotatorenmanschette involviert sind, bietet zusätzlichen Nutzen (Quelle).
Zudem sollte – wie schon im ersten Artikel dieser Serie erwähnt – Edukation ein Bestandteil sein.
Manuelle Mobilisation der Schulter bietet keinen zusätzlichen Nutzen. Weder zur kurzfristigen Schmerzmodulation noch zur Erlangung frühzeitiger Behandlungserfolge. Hier zeigt sich einmal mehr, dass der Begriff einer Enge im biomechanischen Sinne unpassend ist.
Weitere Weichteiltechniken wie Massage und Co zeigen zwar gegenüber Placebo kurzfristige und statistisch signifikante Schmerzreduktion. Aber auch hier wieder ohne klinische Relevanz. Im langfristigen Ergebnis zeigt sich ebenfalls keine Beschleunigung des Genesungsverlaufs (Quelle).
Chirurgie
An dieser Stelle greifen wieder einmal die negativen Effekte der falschen Wortwahl. Denn eine Enge könnte man schließlich problemlos auffräsen. Doch wie oben schon erwähnt, zeigen Operationen keinen zusätzlichen Nutzen. Auch weisen jüngste Ergebnisse darauf hin, dass es keine, bis nur sehr geringe Unterschiede zwischen der betroffenen und nicht-betroffenen Schulter gibt (Quelle). Teilweise ist sogar auf der beschwerdefreien Seite weniger Platz zwischen Acromion und Humeruskopf.
So raten die aktuellsten internationalen Leitlinien mit den Worten „Subacromialer Schmerz ist primär konservativ zu versorgen“ und „Es gibt keine belastbaren Hinweise, dass eine chirurgische Versorgung bei SAPS effektiver als reine konservative Behandlung ist“, absolut von einer Operation ab.
Fazit - 4.Teil
Die beste Behandlungsstrategie bei subacromialen Beschwerden besteht aus einem aktiven Bewegungsprogramm. Zusätzlich sollte mit exzentrisch betonten Übungen für die Rotatorenmanschette gearbeitet werden. NSARs können kurzzeitig bei nicht durch Bewegung kompensierbaren Schmerzen eingenommen werden.
Manuelle Therapie, Weichteiltechniken und andere passive Maßnahmen bieten keinen zusätzlichen Nutzen zur Bewegungstherapie und sollten daher nicht angewendet werden.
Von Kortisoninjektionen ist abzuraten. Chirurgische Eingriffe sind nur in absoluten Ausnahmefällen indiziert.
Hiermit schließen wir unsere kleine Artikelserie zur leitliniengerechten Behandlung des subacromialen Schmerz Syndroms (SAPS) und hoffen, Sie damit in Ihrer täglichen Arbeit unterstützen zu können. Frohes Schaffen und gutes Gelingen!
Die gesamte Reihe im Überblick
Teil 1 - Aufklärung
Teil 2 - Risikofaktoren und Vorbeugung
Teil 3 - Untersuchung, Bildgebung und Verlaufskontrolle
Teil 4 - Die Behandlung
Martin Römhild / physio.de
Impingement-SyndromSchulterTherapieLeitfadenLeitlinie
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Mus Musculus schrieb:
Mal wieder eine sehr gelungene Serie. thumbsupAktuelles Wissen, deutlich und verständlich formuliert und dennoch zum Teil so weit von der Versorgungssituation entfernt.
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Bernie schrieb:
"Schulterbeschwerden lassen sich durch Akupunktur nicht verbessern." Ich liebe solche Sätze laughing
Noch mehr Muskeln drauf packen?
Oder abtrainieren?
Verzweifelt nach irgendwelchen musk. Dysbalancen suchen um ihm dann am Ende mitzuteilen, daß er nun mal leider die Ausnahme ist, welche die Regel bestätigt?!
Vielleicht sollte man doch die ein oder andere passive Maßnahme in Petto haben, um auch diesen "Ausnahmen" weiterhelfen zu können!
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Wenn du trainierte Patienten hast, machst du das gleiche wie bei allen anderen: Du erhebst den Befund, klärst über die Problematik und die Prognose auf und findest mit dem Patienten die (🤞) passende Behandlungsstrategie.
Wenn die Grundlagen dann stimmen (und erst dann) kann man das ganze mit passiven Maßnahmen abrunden.
Was sich in Leitfäden und - linien so einfach liest ist in der Anwendung dann doch komplexer als "mehr Muskeln draufpacken".
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Mus Musculus schrieb:
Krafttraining kann ein hilfreiches Mittel bei der Behandlung von subacromialen Schmerzen sein, macht einen aber nicht immun dagegen. Je nach Trainingsgestaltung kann es auch ein Risikofaktor sein.
Wenn du trainierte Patienten hast, machst du das gleiche wie bei allen anderen: Du erhebst den Befund, klärst über die Problematik und die Prognose auf und findest mit dem Patienten die (🤞) passende Behandlungsstrategie.
Wenn die Grundlagen dann stimmen (und erst dann) kann man das ganze mit passiven Maßnahmen abrunden.
Was sich in Leitfäden und - linien so einfach liest ist in der Anwendung dann doch komplexer als "mehr Muskeln draufpacken".
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Stefan Preißler schrieb:
Wenn nun dieser ( obiges Foto ) offensichtlich gut durchtrainierte Athlet bei mir in der Praxis auftaucht und über ein subacromiales Schmerz Syndrom klagt?!
Noch mehr Muskeln drauf packen?
Oder abtrainieren?
Verzweifelt nach irgendwelchen musk. Dysbalancen suchen um ihm dann am Ende mitzuteilen, daß er nun mal leider die Ausnahme ist, welche die Regel bestätigt?!
Vielleicht sollte man doch die ein oder andere passive Maßnahme in Petto haben, um auch diesen "Ausnahmen" weiterhelfen zu können!
Das scheint momentan ein trainingsorientierter Behandlungsansatz zu sein.
Wenn ich auf die letzten 40 Jahre Physiogeschichte zurückschaue gab es immer wieder diese Grundsatzdiskussionen:
KG vs Massage
Brügger vs KG
Bobath vs PNF
Kaltenborn vs Maitland
Physio vs Osteopathie
EBM vs allem anderen
und in den letzten Jahren wird der (scheinbare) Gegensatz
aktive Therapie vs passiven Massnahmen (manuelle Therapie) in den Vordergrund gestellt.
In meinen Anfangsjahren als Physio hab ich mich ebenso mit Feuereifer an solchen Grundsatzdebatten beteiligt und Stellung bezogen -
Heute betrachte ich das eher kopfschüttelnd, leidlich amüsiert
Es wird immer wieder eine neue Sau durchs Dorf getrieben - wirklich weiterentwickelt scheint sich das physiotherapeutische Grundverständniss nicht zu haben.
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mbone schrieb:
Interessant finde ich was sich in den letzten Jahren als Mainstream durchgestzt hat:
Das scheint momentan ein trainingsorientierter Behandlungsansatz zu sein.
Wenn ich auf die letzten 40 Jahre Physiogeschichte zurückschaue gab es immer wieder diese Grundsatzdiskussionen:
KG vs Massage
Brügger vs KG
Bobath vs PNF
Kaltenborn vs Maitland
Physio vs Osteopathie
EBM vs allem anderen
und in den letzten Jahren wird der (scheinbare) Gegensatz
aktive Therapie vs passiven Massnahmen (manuelle Therapie) in den Vordergrund gestellt.
In meinen Anfangsjahren als Physio hab ich mich ebenso mit Feuereifer an solchen Grundsatzdebatten beteiligt und Stellung bezogen -
Heute betrachte ich das eher kopfschüttelnd, leidlich amüsiert
Es wird immer wieder eine neue Sau durchs Dorf getrieben - wirklich weiterentwickelt scheint sich das physiotherapeutische Grundverständniss nicht zu haben.
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