Heilmittelrichtlinie (HMR)

Der Richtlinientext

Die HMR bestehen aus zwei Teilen: dem Richtlinientext und dem Heilmittelkatalog. Der Richtlinientext beschreibt detailliert alles über die Verordnung von Heilmitteln. Neben den rechtlichen Grundlagen wird hier die Verbindlichkeit der Richtlinien für Ärzte und Krankenkassen festgestellt. Die Richtlinie ist für Ärzte und Heilmittelerbringer bindend.

Der vollständige Text der HMR:

Die Web-Version
Dies ist eine übersichtliche Darstellung der einzelnen Kapitel. Sehr leicht in der Bedienung und übersichtlich aufgeteilt.

Die neue Heilmittel-Richtlinie Zahnärzte - gültig ab 1.7.2017

Hier geht es zur voraussichtlichen Heilmittel-Richtlinie ab 1. Oktober 2020

Das Buch
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Die Heilmittelrichtlinie gehen davon aus, dass sich mit den dort aufgeführten Heilmitteln und Verordnungsmengen im so genannten "Regelfall" das angestrebte Therapieziel erreichen lässt. Verordnungen außerhalb dieses "Regelfalles" sind unter bestimmten Bedingungen möglich, bedürfen jedoch einer Begründung durch den verordnenden Arzt. Vor der Behandlungsaufnahme muss eine solche Verordnung durch die Krankenkasse des Patienten bestätigt werden, sofern die Kasse nicht auf die Genehmigung verzichtet.

Die Behandlung mit Heilmitteln beschränkt sich nicht mehr nur auf die Ausstellung eines Rezepts, sondern wird in Form eines Behandlungsprozesses, bestehend aus Erst- und Folgeverordnungen abgebildet.

Auf Wunsch des Arztes erstellt der Therapeut nach der Behandlungsserie einen Behandlungsbericht an den Arzt.

Regelfall
Es wird der so genannte Regelfall definiert. Dieser Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass mit dem der Indikation zugeordneten Heilmittel und den entsprechenden Verordnungsmengen typischerweise das angestrebte Ziel erreicht werden kann. Der Regelfall bestimmt die Art und die Anzahl der Therapie, sowie die Anzahl der Verordnungen.

Da es für jede Regel bekanntlich Ausnahmen gibt, schließt der definierte Regelfall nicht jede weitere Verordnung aus. Ist das Behandlungsziel nicht erreicht, können weitere Verordnungen ausgestellt werden. Sie bedürfen jedoch einer kurzen gesonderten Begründung des Arztes sowie der Genehmigung der Krankenkasse. Bei rezidivierenden oder neuen Erkrankungsphasen ist die Verordnung als erneuter Regelfall möglich, wenn ein behandlungsfreies Intervall von mehr als 12 Wochen abgelaufen ist.

Welches Heilmittel darf der Arzt verordnen?
Die zulässigen Heilmittel ergeben sich aus der Leitsymptomatik bzw. dem hieraus folgenden Behandlungsziel. Der Heilmittelkatalog sieht zur indikationsbezogenen Behandlung der Patienten bei der Auswahl der Heilmittel eine Rangfolge vor, die zwischen vorrangigen (am ehesten/ häufigsten), optionalen (alternativen) und ergänzenden (zusätzlichen) Heilmitteln unterscheidet.

Das im Katalogteil unter A aufgeführte "vorrangige Heilmittel“ soll in erster Linie zur Anwendung kommen. Sind hier mehrere Heilmittel genannt (z. B. KG/ Traktion/ Manuelle Therapie) kann der Arzt eines von diesen zur Verordnung auswählen. Ist die Durchführung des "vorrangigen Heilmittels“ aus in der Person des Patienten liegenden Gründen nicht möglich, so kann als Alternative eines der "optionalen Heilmittel“ B , z. B. Übungsbehandlung/ Chirogymnastik verordnet werden. Nicht zulässig ist die gleichzeitige Verordnung eines "vorrangigen Heilmittels“ A und eines „optionalen Heilmittels“ B bei derselben Leitsymptomatik.

Zusätzlich zu A oder B kann zur Verbesserung der Therapieeffizienz ein "ergänzendes Heilmittel“ C verordnet werden, z. B. Eis/ Elektrotherapie/ Heiße Rolle.

Liegen bei derselben Diagnose mehrere gleichrangige Schädigungen/ Funktionsstörungen vor, gibt es zwei Möglichkeiten der Verordnung:

  1. Es können insgesamt max. zwei Heilmittel (aus A oder B) ggf. mit dem zugehörigen "ergänzenden Heilmittel“ C verordnet werden.
  2. Es kann eine „standardisierte Heilmittelkombination“ D verordnet werden, sofern diese im Heilmittelkatalog vorgesehen ist.
    "Standardisierte Heilmittelkombinationen“ dürfen nur bei komplexen Schädigungsbildern verordnet werden, die eine intensivere Heilmittelbehandlung erforderlich machen.

Die gleichzeitige Verordnung einer "standardisierten Heilmittelkombination“ D mit einem weiteren Einzelheilmittel (A, B oder C) ist nicht zulässig.

Die Verordnungsmenge bei standardisierten Heilmittelkombinationen ist im Regelfall auf insgesamt 10 Behandlungseinheiten begrenzt, wobei diese auf mehrere Verordnungen (Erst- und Folgeverordnungen) verteilt werden können. "Standardisierte Heilmittelkombinationen“ können nicht im Rahmen von Langfristverordnungen verordnet werden.

Vollständige Verordnung
Eine Verordnung muss vollständig ausgefüllt sein. Notwendig sind insbesondere die Angabe von Diagnose, Leitsymptomatik und (ggf.) Therapieziel nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs sowie die Verordnungsmenge. Ggf. können besondere medizinische Begründungen oder die Angabe des spätesten Zeitpunktes des Therapiebeginns notwendig sein. Es sind die vorgesehenen Rezeptformulare zu verwenden.

Die Anzahl der Rezepte ist vorgegeben
Es gibt eine Stufenfolge von zwei Arten von Verordnungen: Erst-Verordnung und  Folge-Verordnung. Jeder Regelfall beginnt mit einer Erst-VO. Danach ist jede Verordnung zur Behandlung derselben Diagnose eine Folge-VO. Dies ist auch dann der Fall wenn die Leitsymptomatik, das Therapieziel oder das Heilmittel gewechselt wird. Für jede Indikation ist die zulässige Verordnungsart im Regelfall im Heilmittelkatalog angegeben.

Auch bei einer Folge-VO außerhalb des Regelfalls wird die Anzahl der Behandlungen festgelegt. Vor jeder Verordnung, muss der Arzt sich vom Gesundheitszustand des Patienten überzeugen.

Genehmigung durch die Kasse
Folgeverordnungen dürfen auch ausgestellt werden, wenn dies im HMK nicht vorgesehen ist. Voraussetzung dafür ist, dass die vorgesehene Höchstverordnungsmenge nicht ausreicht, um das Therapieziel zu erreichen. Der Arzt muss dies auf dem Rezept begründen. Dies sind dann Verordnungen außerhalb des Regelfalls. In diesem Fall muss vor Behandlungsbeginn eine Genehmigung durch die Kasse eingeholt werden.

Krankenkassen dürfen freiwillig auf die Genehmigungspflicht verzichten. Dies teilen sie dann schriftlich den KV-en mit.

Wann entsteht ein neuer Regelfall?
Damit besteht also die Möglichkeit wieder eine Erst-VO auszustellen. Dies ist nach 12 Wochen behandlungsfreier Zeit der Fall. Die letzte Behandlung muss also mindestens zwölf Wochen vor der ersten Behandlung des neuen Regelfalls stattgefunden haben.

Fristen
Der Beginn der Behandlung unterliegt einer Frist von 14 Tagen nach Ausstellung der Verordnung. Allerdings kann der Arzt auch einen späteren Behandlungsbeginn angeben. Die 14 Tage werden nach Kalendertagen gerechnet, also inklusive Wochenende und Feiertage. Kann die Behandlung nicht bis zu diesem Zeitpunkt begonnen werden, ist diese Verordnung nicht mehr gültig.

Die Behandlung darf längstens 14 Tage unterbrochen werden, ebenfalls wieder Kalendertage. Danach ist das Rezept nicht mehr gültig und die Behandlung muss abgebrochen werden, die Kasse wird weitere Behandlungen nicht bezahlen. Dazu gibt es jedoch Ausnahmeregelungen bei Krankheit, Urlaub oder Fortbildung.

Therapiefrequenzen
Der Arzt kann (muss aber nicht) Angaben zu Therapiefrequenzen machen. Änderungen können dann nur nach Rücksprache mit dem Arzt vorgenommen werden, die auf der Verordnung vom Therapeuten zu dokumentieren sind.

Kurzmitteilung an den Arzt
Nach Abschluss einer Behandlungsserie und bei Behandlungsabbruch wird der Therapeut den Arzt auf Wunsch über Ergebnis, Prognose der Behandlung und ggf. Änderungsvorschläge formlos unterrichten. Dieser Wunsch wird bereits auf der Verordnung angekreuzt.

Kostengünstigere Therapien
Kann das Therapieziel mit gleichwertiger Qualität aber kostengünstiger durch eine andere Therapie erreicht werden, muss der Arzt diese wählen. Das können Arzneimittel, Hilfsmittel oder durch eigenverantwortliche Maßnahmen des Patienten (Übungsprogramme, ...) sein.